Definicja choroby psychicznej i strategie dyskursywne psychiatrii.

Wypowiedź moja w pewnym sensie jest poufna, gdyż dotyczy „zarządzania dyskursem publicznym”, mianowicie w dziedzinie psychiatrii. Jest to jednak wypowiedź filozofa, a nie psychiatry, i dlatego jej tajność może być tylko retoryczna, fikcyjna. Krótkie wprowadzenie do tej szerokiej i nader ważnej kwestii chciałbym poprzedzić pewną deklaracją metodologiczną. Otóż występuję tu jako filozof i wypowiadam się na gruncie jednej z dyscyplin filozoficznych, mianowicie bioetyki. W moim przekonaniu specyfika tej dziedziny polega na tym, że jej zadaniem jest po pierwsze znajdować drogi łączące zaawansowane koncepcje filozoficzne z konkretną problematyką praktyczną związaną ze stosunkiem człowieka do ciała i do środowiska przyrodniczego, a po drugie ułatwiać porozumienie pomiędzy środowiskami kompetentnymi w danej dziedzinie, np. lekarzami, a ogółem pozbawionym przywileju kompetencji, np. pacjentami. Krótko mówiąc, bioetykę uważam za praktyczne posłannictwo filozofii na rzecz dobra społecznego i sam, zajmując się na co dzień bardzo spekulatywnymi zagadnieniami, na tym terenie właśnie chciałbym okupić niepraktyczność tych zajęć stanowczym pragmatyzmem w traktowaniu bliskich mi spraw bioetycznych.

Kolejna uwaga metodologiczna. Dziedzina psychiatrii - w szerokim znaczeniu pewnego społecznego, prawnego i instytucjonalnego kompleksu - jest zarazem granicznym i modelowym przedmiotem bioetyki. Granicznym, bo praktyka psychiatryczna nie odnosi się w przeważającej mierze do ciała i jej wymiar moralny wykracza poza typowy obrys problemowy zagadnień etyki lekarskiej. Modelowy - bo spotykany na każdym kroku w medycynie dramat nieprzystawalności i konfliktu pomiędzy profesjonalną wiedzą lekarzy a wyobrażeniami szerszej publiczności jest tutaj szczególnie dojmujący, bardziej jeszcze niż w przypadku zagadnienia eutanazji czy aborcji.

Psychiatria zamknięta z różnych względów historycznych i metodologicznych znajduje się w sytuacji nieustannej konieczności samoobrony i samolegitymizacji - i to nawet w stosunku do reszty świata medycznego. Jej publicznym sposobem istnienia jest polityka. Wobec ogółu społeczeństwa musi ona radzić sobie z obciążającą ją historyczną niesławą siedliska przemocy, a wobec naukowców - z nieustannym podejrzeniem o niedostatki swego „ściśle medycznego”, a więc somatyczno-terapeutycznego aspektu. Najcięższa opresja spotyka jednak psychiatrię, jak wiadomo, ze strony legislatywy i lewicowych środowisk politycznych. Podejrzliwość i uzurpacje funkcji kontrolnej sięgają tu tak daleko, że nawet wśród samych psychiatrów zdaje się być dziś wielu takich, którzy poddając się indoktrynacji przyjmują samopodejrzliwą postawę i stają się sprzymierzeńcami urzędników sądowych nachodzących oddziały psychiatryczne. W tej ideologicznie opresyjnej sytuacji, w jakiej znajduje się na Zachodzie psychiatria zamknięta, środowisko to jest zmuszone do zajęcia aktywnej postawy obronnej. Musi prowadzić politykę zmierzającą  do umocnienia swego autorytetu i społecznej legitymizacji, lecz przecież nie za cenę oportunizmu wobec lęków i resentymentów, jakie ją otaczają. Mówiąc w dalszej części tego wystąpienia o zagadnieniu definicji choroby psychicznej mam na uwadze właśnie tę kwestię - kwestię strategii obronnej psychiatrii zamkniętej i sposobu, w jaki można w niej wykorzystać topos definicji.

Jeszcze jedna uwaga metodologiczna. Otóż definicja nie jest ostatecznym celem wiedzy a jej podanie nie jest pełną rękojmią znajomości przedmiotu. Definicja służy motywowaniu i koncentracji czynności poznawczych, weryfikowaniu dotychczasowych wysiłków badawczych (będąc jakby testem sprawności pojęciowej), lecz przede wszystkim służy celom praktycznym jako formuła kryteriologiczna pozwalająca kwalifikować przedmioty do danej klasy. W przypadku psychiatrii problemat definicyjny nie tak bardzo jest zagadnieniem poznawczym, a definicja choroby psychicznej nie tak bardzo jest pożądana przez psychiatrów, jak stanowi kluczowy moment w strategii tych środowisk politycznych i prawniczych, które chcą poddać szpitale psychiatryczne głębokiej kontroli w imię ochrony praw pacjentów. Praktyczno-kryteriologiczne dobrodziejstwo definicji choroby psychicznej nie jest szczególnie oczekiwane przez praktyków. Nawet nie psychiatra zazwyczaj potrafi rozpoznać chorego psychicznie bez pomocy definicji; różni się on bowiem zazwyczaj od reszty ludzi, będąc przeto „odmieńcem” czy „wariatem”. Jeśli psychiatra miałby potrzebować definicji choroby psychicznej, to właśnie po to, aby móc przy jej pomocy bronić się przed nieprzyjaznymi mu trendami politycznymi - tak jak prawnik pragnie tej definicji właśnie po to, aby ułatwić sobie ingerencję w życie psychiatryczne. Kwestia jest więc bardziej polityczna niż poznawcza. Niestety - reguły gry wymagają, aby psychiatra przedstawiał się tu jako uczony a swe motywy jako czysto naukowe.

Dlatego potrzebny jest filozof, któremu wolno jest powiedzieć głośno to, czego nie może powiedzieć psychiatra: że sprawa jest natury politycznej bardziej niż naukowej. I ja to właśnie mówię. I w dalszym ciągu chcę powiedzieć, na czym polegają trudności w formułowaniu strategii definicyjnej mającej przynieść pożytek psychiatrii i zpewnieć jej względny immunitet od nieustannych uzurpacji politycznych.

Do publiczności złożonej z ludzi instynktownie bojących się choroby psychicznej, bojących się chorych, bojących się psychiatrów, a wreszcie zawstydzonych własnym strachem i przesądami i dlatego chętnie przyswajających sobie sofistykę zmierzającą do podważenia realności choroby psychicznej w ogóle - do publiczności tej przemawiać trzeba w sposób wyrozumiały i łagodzący postawę lękową. To jest klucz mojej propozycji: definiować chorobę psychiczną w sposób kojący lęki i pełen zrozumienia dla społecznego oddźwięku zjawiska występowania chorób psychicznych. Nie wolno jednak przekraczać w tym granicy oportunizmu i przyłączać się do zgubnego dla psychiatrii, choć tak pociągającego nurtu utajonej negacji istnienia choroby. Wielkie studium Michela Foucault Historia szaleństwa w dobie klasycyzmu wiele uwagi poświęca problematowi definicyjnemu. W wieku XVIII, u zarania psychiatrii, określano chorobę psychiczną jako rozstrój funkcji moralnych i intelektualnych, któremu towarzyszy rozstrój cielesny. Określało się więc chorobę w kategoriach braku: braku rozumu, braku cnót, wreszcie braku harmonii organicznej. W chorobie widziano pozór, bo  przecież bezsens, nierozum którym jest szaleństwo, to zejście z drogi rzeczywistości ku iluzji. Jak pisze Foucault (s. 224): „W ujęciu klasycznym obłęd oznacza nie tyle określoną zmianę w umyśle lub ciele, ile istnienie wywodu bredni pod niedomogą ciała bądź dziwactwem zachowań i wypowiedzi. Klasycystyczne szaleństwo można najprościej i najogólniej określić jednym słowem - delirium: słowo to jest pochodną od lira, szlak; w ten sposób deliro oznacza właśnie zejście ze szlaku, z prostej drogi rozumu.” Już w tych klasycystyczych rozwiązaniach przejawia się tendencja do repulsji choroby jako takiej, wypierania jej świadomości. Rzecz jasna w interesie pacjenta leżał ten sam bezwzględnie repulsyjny stosunek do choroby. Można powiedzieć tak: gdyby pacjent mógł, to sam byłby najsurowszym sędzią swego szaleństwa i najskwapliwiej obstawałby przy opresyjnych środkach jego zwalczania. I stąd właśnie brała się legitymizacja opresji i wykluczenia jako podstawowego rysu przednowoczesnego stosunku do choroby psychicznej. Jednakże w czasach nowych nastąpiła istotna zmiana w strategii definicyjnej. Kompleks moralno-intelektualno-somatyczny został w powolnym procesie zastąpiony emocjonalno-somatycznym kompleksem kategorii. Jeszcze niedawno orientacyjnie odróżniano choroby psychiczne w sensie ścisłym, które traktowano jako postacie tzw. nerwicy, a więc zaburzenia w porządku emocjonalnym przenoszące się na plan somatyczny, od ciężkich psychoz, którym dawano interpretację pierwotnie somatyczną, np. neurologiczną. Zresztą i w naszych czasach pęknięcie pomiędzy psychologicznym i somatycznym wątkiem diagnostyki i terapii psychiatrycznej jest jeszcze dobrze widoczne. Zauważmy jednak, że pomimo tej zmiany i wkroczenia kategorii neutralnych moralnie, a odnoszących się do uczuć, osobowości czy charakteru, a więc pomimo rozrostu psychologii uczuć na terenie teorii psychiatrycznej, dawny moment repulsji został subtelnie zachowany: dawni opętańcy, usidleni przez złe moce lub poddani rozkładowi wewnętrznemu na planie moralnym i intelektualnym znów okazują się niewolnikami czegoś, co wprawdzie jest w nich samych - uczuć i wyobrażeń - wszelako zachowuje ten dwuznaczny kształt pozoru, jaki zawsze przypisywano szaleństwu. „Galernicy wrażliwości” to przecież ludzie nieszczęśliwi i wewnętrznie zniewoleni przez moce wyobraźni i nieubłagany rozkład osobowości, zapadającej się w niebyt, który jest samą substancją choroby. Psychiatria Kępińskiego pokazuje wielką rozterkę filozoficzną: jak pogodzić wyobrażenie choroby jako dojmującego zła i oczywistego cierpienia z  wyobrażeniem choroby jako stanu nadzwyczajnego niosącego swoje szczególne wartości ludzkie. Treścią tej rozterki jest z jednej strony repulsja zła choroby, zła rozumianego klasycznie - jako iluzja czyli szaleństwo, a z drugiej - jest nią zaprzeczenie choroby, które wynika z dostrzeżenia w niej jakiejś wartości, jakiegoś dobra, czyli czegoś stojącego w sprzeczności z chorobą jako bezwzględnym złem.

Moim zdaniem w naszej politycznej strategii definicyjnej musimy wystrzegać się motywu odrealniania zjawiska choroby (klasycznego, lecz w najnowszych czasach nasilonego przez popularność ideologii tzw. „antypsychiatrii” i „reality therapy”) oraz motywu repulsji. Musimy jasno uznać chorobę psychiczną za rzeczywiste i dojmujące zło, ale też nie określać leczenia jako prostego interwencyjnego rugowania zła z duszy pacjenta, lecz jako pomoc w wewnętrznym procesie, w którym pacjent sam walczy ze swym cierpieniem. Tak się składa, że akurat w ten sposób pojmują dzisiejsi psychiatrzy swe  zadanie, więc tym bardziej moje dalsze uwagi  strategiczne mogą być realistyczne. Przedstawię je w punktach.

1. Współcześnie społecznie obowiązujący dyskurs wyjaśniający chorobę psychiczną korzysta z motywów pozytywistycznych oraz lewicowej wrażliwości politycznej. Powiada się „psychozy są chorobami” - w domyśle: takimi jak inne; każdemu może się to przytrafić. W domyśle dalej: mają przyczyny organiczne, są sprowadzalne do zaburzeń o etiologii somatycznej. Ponadto daje się do zrozumienia, że występuje pewien mniej czy bardziej uchwytny związek czy sąsiedztwo pomiędzy psychozami a nerwicami czy zaburzeniami emocjonalnymi na tle lękowym, na które wszakże w jakimś stopniu cierpi znacząca część społeczeństwa. Ze strony ideowości uspołecznienia dodaje się do tego dyskursu uzupełnienie wskazujące na socjalne źródła chorób psychicznych, a więc w domyśle - ogólnospołeczną winę, którą świadome społeczeństwo powinno wziąć na siebie i w konsekwencji odnosić się do chorych z wyrozumiałością i okazywać im pomoc. Jest to jednakże strategia obosieczna: legitymizuje publicznie psychiatrię, lecz jednocześnie legitymizuje uzurpacje państwowych i pozarządowych instytucji uspołecznienia do sprawowania kontroli nad szpitalami.

2. Strategia dyskursywna opisana w punkcie 1. wymaga moim zdaniem modyfikacji zabezpieczających suwerenność władzy lekarskiej przed uzurpacjami kontrolnymi. Topos lękowy „każdemu może się to przytrafić” powinno się zastępować dialektycznym jego sformułowaniem: „nikt nie jest do końca zdrowy psychicznie - ale też wszyscy znajdują się potencjalnie pod troskliwą opieką psychiatrów”. Dążąc do rozładowania lęku i reakcji repulsji w stosunku do chorób psychicznych należy w dyskursie publicznym możliwie najściślej wiązać je ze stanami mającymi więcej społecznej akceptacji, jak nerwice, niedorozwoje i demencje, dostarczając w ten sposób pewnej osłony moralnej psychotykom. W związku z tym byłoby wskazane propagowanie szerokiego pojęcia obejmującego ogół zaburzeń mających źródło bądź istotną komponentę psychiczną. Pomocna byłaby tu rehabilitacja pojęcia duszy, które niemal zrównuje się z pojęciem psychiki, lecz ma większy moralny ciężar gatunkowy. Dzięki temu można by określić rodzaj bliższy dla kategorii chorób psychicznych jako „choroby duchowe”.

3. Pozytywistyczny i naturalistyczny podkład ideowy umacniania autorytetu psychiatrii przez sugerowanie, iż istotą psychiatrii jest oddziaływanie medyczne, odnoszące się do organicznych źródeł chorób psychicznych, czyni ten dyskurs coraz mniej wiarygodnym. Być może zamiast za wszelką cenę przedstawiać się jako lekarze przede wszystkim, psychiatrzy kliniczni powinni walczyć o niezależny status - odrębny od statusu lekarzy i psychologów. Ani obszar medyczny, ani obszar instytucji pomocy społecznej nie jest dostatecznie gościnny dla psychiatrów, na których przenosi się coś z wykluczenia, jakie dotyka ich pacjentów. Rekomendowałbym tutaj, spotykany już w świecie, dyskurs rzecznictwa: psychiatra jako rzecznik pacjenta, dopomagający mu przeżyć i reprezentujący jego interesy wobec nieprzyjaznego środowiska społecznego. Formalne przyjęcie na siebie takiej roli przez środowiska psychiatryczne działa blokująco, delegitymizująco na uzurpacje kontrolne i utwierdza autorytet lekarzy psychiatrów jako głównej instancji oceniającej wysiłki ustawodawcze w dziedzinie postępowania z psychicznie chorymi.

4. Ze względu na to, że głosujący w parlamencie w swej masie nie mają wiedzy o chorobach psychicznych i psychiatrii, należy dbać o rozpowszechnienie toposów mogących łagodzić postawy lękowe. Wedle mego, dość przypadkowego, rozeznania, należy przede wszystkim zadbać o rozpowszechnianie wiedzy o tym, kiedy i dlaczego stosuje się na oddziałach przymus fizyczny (mianowicie, że częściej z powodu wyczerpania fizycznego pacjenta w manii niż z powodu szału), kiedy dochodzi do przymusowej hospitalizacji (i że przymusowość jest tu czymś względnym i stopniowalnym); co to są elektrowstrząsy. Trzeba też wyjaśniać, że istotnym narzędziem przemocy psychiatrycznej nie jest bezpośredni przymus fizyczny, ale przymus chemiczny czyli stosowanie silnie działających leków. Dzięki temu punkt ciężkości kontrowersji wokół praktyki psychiatrycznej może się przesunąć z od zagadnienia przymusowej hospitalizacji i praw pacjenta hospitalizowanego ku znacznie bliższej rzeczywistym dyskusjom psychiatrów kwestii zakresu stosowania terapii farmakologicznej. Wobec takiego przesunięcia tematycznego psychiatrzy  mogą odzyskać pozycję domiującą w debacie publicznej, gdyż nikt nie zakwestionuje ich autorytetu w kwestii stosowania i działania leków. Zaś w następstwie wzrostu autorytetu środowiska psychiatryczne mogą uzyskiwać w poszczególnych krajach większą kontrolę nad procesem legislacyjnym prowadzącym do uchwalania ustaw psychiatrycznych, także w ich kluczowym paragrafie dotyczącym zasad przymusowej hospitalizacji czy w takich newralgicznych punktach jak postępowanie z wielokrotnymi zabójcami. Strategia dyskursywna w każdej dziedzinie intelektualnej jak w soczewce skupia wszystkie swe wątki w postępowaniu definicyjnym. Zaproponowane tu dyrektywy chciałbym więc przełożyć na postępowanie definicyjne w odniesieniu do choroby psychicznej. Cel definicji choroby psychicznej propagowanej przez psychiatrów powinien być moralno-propagandowy. Definicja powinna wspierać bardzo wątły status społeczny chorych, zabezpieczać ich przed agresją oraz - co nie mniej ważne - wspierać autorytet polityczny środowiska psychiatrycznego, dzięki czemu wzrastać będzie ich wpływ na procesy legislacyjne związane z opieką psychiatryczną oraz zdolność pozyskiwania środków na badania i leczenie. Jednakowoż definicja winna być zarazem rzetelna i mieć walor porządkujący stan poznania. Proponuję następujące określenie. Wychodzę, zgodnie z przedstawionym wyżej postulatem, od chorób duchowych w ogólności, przechodząc do specyfikacji chorób psychicznych: choroba duchowa to zespół ostro bądź przewlekle przejawiających się trudności w samodzielnym utrzymaniu się przy życiu w standardowych warunkach społecznych, wliczając w to instytucje powszechnej ochrony socjalnej, i to pomimo ogólnie zadowalającej kondycji fizycznej; przy czym:

a) przez trudność rozumie się albo całkowitą niemożność albo ułomność woli i działań, prowadzącą do ich nieskuteczności bądź niecelowości, albo też obciążenie wyraźnym cierpieniem; zaś

b) przez utrzymanie się przy życiu rozumie się przetrwanie fizyczne bez nieustannego zagrożenia rozstrojem zdrowia lub prawnie znaczącym konfliktem z otoczeniem.

W stosunku do ogólnej kategorii choroby duchowej psychozy zostają określone jako ich gatunek. Choroby psychiczne to takie choroby duchowe, w których trwale lub okresowo, całkowicie lub w znacznym stopniu zanika świadomość choroby i krytycyzm, i to pomimo zachowania zadowalającej inteligencji. Proponowane określenia mają charakter czysto pragmatyczny i pozostają w pewnym stopniu relatywne w stosunku do warunków społecznych i prawnych. Odnoszą się raczej do aspektów behawioralnych, unikając wdawania się w taką czy inną teorię psychiatryczną, co zapewnia im względną stabilność i skuteczność dla budowania publicznego konsensusu w spornych kwestiach społecznych związanych z systemem psychiatrycznym. Określenia te akcentują moment cierpienia i konieczności udzielania pomocy osobom chorym psychicznie umacniając i uwierzytelniając autorytet psychiatryczny. Ponadto stawiają zagadnienie choroby psychicznej jako zagadnienie tyleż medycznej, co społecznej natury, mieszcząc się dobrze w nurcie dyskursu uspołecznienia, a tym samym wyposażając psychiatrów w narzędzie obronne na tym samym terenie, z którego wychodzi zagrożenie dla ich suwerenności i autorytetu; socjaldemokratyczna ideologia prawna w dziedzinie psychiatrii jest bowiem właśnie postacią dyskursu uspołecznienia.

Polityczny walor proponowanej strategii definicyjnej sprzyja psychiatrii a w konsekwencji samym pacjentom. Jak w każdej dziedzinie bioetyki, tak i w etyce psychiatrycznej spotykamy się z problemem wyraźnej niewspółmierności wiedzy wąskiej grupy osób kompetentnych i zainteresowanego ogółu. I jak w każdej dziedzinie bioetyki racjonalne jest to podejście do zagadnień, które od początku opiera się na respektowaniu autorytetu grupy osób kompetentnych. Z tego ducha wychodzą przedstawione przeze mnie uwagi.