Prof. dr hab. Jan Hartman

Collegium Medicum UJ

Uwagi o Kodeksie Etyki Lekarskiej

Tekst niniejszy stanowi zwięzłą recenzję Kodeksu Etyki Lekarskiej, opracowanego w roku 2003 i ostatecznie opublikowanego rok później, będącego podstawą dla orzekania o odpowiedzialności zawodowej lekarzy przez organy korporacyjne. Moje uwagi na temat tego dokumentu są bardzo krytyczne i zmierzają do postulatu, aby kodeks napisać od nowa. Tym bardziej pragnę zaznaczyć na wstępie, że opracowanie KEL, ja mogę się domyślać – w warunkach demokratycznej „burzy mózgów” – oznacza postęp w stosunku do wcześniejszego stanu rzeczy oraz dobry punkt wyjścia dla dalszych prac. Dobrze że Kodeks w ogóle jest, i że zbliża się do standardów Deklaracji Helsińskiej i innych współczesnych kodeksów zachodnich. Z pewnością jest lepszy i znacznie nowocześniejszy niż dawniejsze polskie kodeksy. Wciąż jednak jest bardzo niedoskonały i wymaga daleko idącego ulepszenia.

Zacznę od postawienia pytania, czym w ogóle jest kodeks zawodowy? Jest mianowicie autorytatywną normą korporacyjną, dookreślającą zapisy ustawy. Sankcja, która za nim stoi nie jest bezwzględna, ale warunkowa. Decydujące znaczenie zachowuje bowiem prawo powszechne. Kodeks zdobywa swój autorytet nie przez sankcję ani nawet przez demokratyczny sposób jego tworzenia, lecz przez swą treść: musi bronić się sam.

Kodeks, rzecz jasna, nie może stać w sprzeczności z prawem powszechnym, jakkolwiek nie powinien też bez potrzeby powtarzać jego zapisów. Może za to nakładać na lekarza nieco większe obowiązki niż ustawa i może na nieco mniej niż ustawodawstwo mu pozwalać; nie mogą to wszelako być rozbieżności zbyt daleko idące. W przeciwnym razie kodeks nie będzie cieszył się respektem w sądach powszechnych. Porażką naszego KEL, którego ostateczna redakcja została opublikowana w 2004 r. jest wyrok TK z 23.04.2008, stwierdzający niezgodność art. 52, ust. 2, o ile miałby być przez sądy interpretowany w sposób uznający za „dyskredytowanie” lekarza wszelką krytykę, nawet słuszną. Podobnych konfliktów KEL z prawem powszechnym można by spodziewać się także w związku z innymi artykułami, zwłaszcza 39, 43 i 44, o których będzie mowa dalej.

Dobry kodeks nie może składać się z samych oczywistych ogólników ani nie może być enumeracją trudnych przypadków z gotowymi rozwiązaniami. Nie powinien bowiem zwalniać lekarzy z odpowiedzialności za swe czyny, jeśli tylko zadbają o literalną zgodność swego postępowania z zapisami kodeksu, ale nie powinien też być deklaratywnym pustosłowiem. Nie należy sformułować go w żargonie jakiegokolwiek systemu metafizycznego, religii czy ideologii. Powinien za to być zapisany możliwie neutralnym językiem, unikając wikłania się w sporne kwestie filozoficzne.

Jak na tym tle wygląda nasz kodeks?

Otóż jest niechlujnie napisany i zredagowany. Nieczytelny jest jego układ i rozczłonkowanie, sporo też w nim powtórzeń. Tu i ówdzie brakuje przecinka lub nawet pojawia się błąd gramatyczny. Tak być nie powinno – pośpiech i brak staranności w redagowaniu tak ważnego dokumentu odbiera mu dostojeństwo i autorytet.

Z Kodeksem Etyki Lekarskiej zrośnięte jest Przyrzeczenie lekarskie. Zaczyna się ono od słów: „Przyjmuję z szacunkiem i wdzięcznością dla moich Mistrzów...” – zwrot to nieskromny i feudalny w swej wymowie. Uznawanie kogoś za Mistrza i żywienie wdzięczności jest osobistą sprawą każdego i nie da się tego zadekretować. Nie zmuszajmy do krzywoprzysięstwa tych, którzy akurat nie darzą swoich nauczycieli niczym więcej niż zwykłym szacunkiem. Dalej pojawia się zwrot „nie podważając zaufania do nich” (czyli kolegów-lekarzy) – pierwszy z serii niefortunnych zapisów zabezpieczających przed upublicznianiem nieprawidłowości w życiu medycznym. Wprawdzie lekarze mają słuszny żal do mediów i części społeczeństwa o zbyt pochopne obwinianie ich o różne uchybienia, niemniej jednak Kodeks etyczny nie jest miejscem do wyrażania żalów i idiosynkrazji.

Art. 1., pkt 1. mówi, że „Zasady etyki lekarskiej wynikają z ogólnych norm etycznych”. Ale jakich? Co to są te ogólne normy? Jestem etykiem, lecz wcale nie jest to dla mnie jasne. Pozostałe dwa punkty są jak najbardziej szczegółowe, mimo że wstępna część kodeksu nazywa się ogólną – mówią one o godności zawodu i podważaniu zaufania. Czyżby to właśnie było najważniejsze? Na samym początku dokumentu (licząc razem z przyrzeczeniem) mamy już aż trzy napomnienia, żeby nie podkopywać zaufania do innych lekarzy! Czyż nie jest to małoduszny korporacyjny egoizm i dowód „uraźności”, dezawuujący tę słabość środowiska lekarskiego?

Art. 4 mówi o swobodzie lekarza, ale co to znaczy, to tłumaczy dopiero art. 6. , rozpoczynający część szczegółową. Nie ma niestety żadnej różnicy pomiędzy stopniem szczegółowości obu części. Obie części zawierają i ogólniki, i szczegóły. Podobnie podział na rozdziały części szczegółowej jest gołosłowny, bo problematyka jest wymieszana, a zapisy powtarzają się w różnych miejscach.

Art. 15. – mówi o wymaganiu zgody pacjenta. Unika jednak problemu odmowy leczenia i leczenia przymusowego. Pkt 3. powiada: „wszczęcie postępowania diagnostycznego, leczniczego i zapobiegawczego bez zgody pacjenta może być dopuszczone tylko wyjątkowo w szczególnych przypadkach zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób”. Nie wiadomo jednak, czy odnosi się to do pacjentów bez kontaktu (wtedy udzielanie pomocy jest sprawą oczywistą), czy również do pacjentów odmawiających przyjęcia leczenia. Jest to zapis „unikowy”, bo unika zmierzenia się z prawdziwym problemem. Zawiera jedynie niejasną sugestię, że przymus jest możliwy, zapewne wtedy, gdy zagrożone są inne niż sam pacjent osoby.

Art. 21 mówi o tym, że w razie popełnienia przez lekarza błędu, trzeba powiedzieć o tym pacjentowi. Dobrze, że jest taki zapis, lecz nie jest wcale dobrze, że użyto w nim sztucznego zwrotu „poważna pomyłka”, sugerującego, iż generalnie korporacja nie chce przyjmować do wiadomości, że istnieje coś takiego jak źli lekarze i błędy w leczeniu. Wykrętność zwrotu „poważna pomyłka” dezawuuje rzeczywisty stosunek autorów kodeksu do kwestii odpowiedzialności za błędy lekarskie. Podane mi wyjaśnienie prawnicze, jakoby termin „błąd” miał ścisły sens prawny i był zastrzeżony dla kodeksów prawa powszechnego, w przyjętym w prawie znaczeniu, zupełnie mnie nie przekonuje. Kodeks etyczny zawiera wiele słów, które w języku prawniczym mogą mieć jakieś zmodyfikowane znaczenie; nie stoi to jednak na przeszkodzie, by w nadal używać słów w ich normalnych znaczeniach. Normalny zwrot to „błąd lekarski” i nie można zabraniać lekarzom posługiwania się nim.

Art. 24 mówi, że „Nie jest naruszeniem tajemnicy lekarskiej przekazanie informacji o stanie zdrowia pacjenta innemu lekarzowi, jeżeli jest to niezbędne dla dalszego leczenia lub wydania orzeczenia o stanie zdrowia pacjenta.”. Jako że nic nie mówi się tu o zgodzie pacjenta na informowanie innych lekarzy, można to zrozumieć tak, że nie jest ona wymagana. Jest to doprawdy niski standard ochrony tajemnicy lekarskiej. (Jest to zresztą szerszy temat – polskie prawo daje dość iluzoryczną ochronę tajemnicy lekarskiej.)

Art. 35 i 36 są ze sobą sprzeczne. Art. 35 mówi, że „Pobranie komórek, tkanek lub narządów od żyjącego dawcy dla celów transplantacji może być dokonane tylko od dorosłego za jego pisemną zgodą”, a art. 36 mówi, że „pobranie szpiku od dziecka jest dozwolone za zgodą jego przedstawiciela ustawowego”. Łatwo tę sprzeczność usunąć, po prostu wskazując na pobieranie szpiku od dziecka jako na wyjątek, w ramach art. 35. Dlaczego zdecydowano się na zapis sprzeczny? Pewnie po to, aby w kodeksie nie było mowy o „wyjątkach”, bo słowo to mogłoby być drażliwe. Ale to tylko moja hipoteza.

Art. 39. mówi, że „Podejmując działania lekarskie u kobiety w ciąży lekarz równocześnie odpowiada za zdrowie jej dziecka. Dlatego obowiązkiem lekarza są starania o zachowanie zdrowia i życia dziecka również przed jego urodzeniem”. Punkt ten należy rozmieć jako zakamuflowany zakaz aborcji. W związku z tym pytam, czy lekarz zgodnie z prawem dokonujący aborcji w przypadku ciąży będącej wynikiem gwałtu, narusza normę KEL? Wydaje się, że tak. A to oznacza, że Kodeks jest w tym punkcie niezgodny z polskim prawem, i nie jest to różnica wynikająca z uściślenia lub innego rodzaju korekta, lecz różnica zasadnicza.

Art. 42 jest mętnie sformułowany i skrajnie restrykcyjny, a w dodatku uzupełniony przez art. 42a (jedyny taki zabieg formalny, czyli artykuł z indeksem literowym; gdyż np. art. 51 nie istnieje jako taki, lecz stanowi zbiór artykułów indeksowanych literami), który jest w ogóle pozbawiony sensu.

Niespójność art. 42 polega na tym, że w pierwszym zdaniu mówi się, iż eksperyment medyczny można przeprowadzić, gdy przynosi korzyści pacjentowi LUB nauce, a zdanie drugie zabrania eksperymentowania, gdy korzyści dla pacjenta nie przeważają nad ryzykiem. Wynika z tego logicznie, że jeśli jest choćby najmniejsze ryzyko dla pacjenta, a eksperyment nie przyniesie korzyści jemu samemu, a tylko nauce, to eksperymentu takiego nie można przeprowadzić. Wątpię, żeby autorzy zdawali sobie z tego sprawę i świadomie przyjęli zapis o takich konsekwencjach. Art. 42 a to kuriozum. „Lekarz przeprowadzając eksperyment leczniczy nie może narażać pacjenta na ryzyko w istotnym stopniu większe niż to, które grozi osobie nie poddanej eksperymentowi”. Pewnie chodzi o pacjenta z grupy kontrolnej, ale pewien nie jestem. Drugie zdanie powiada: „Lekarz przeprowadzając eksperyment badawczy może podejmować ryzyko minimalne”. Gramatycznie i literalnie zdanie to mówi o ryzyku, jakie ponosi lekarz. Przypuszczam, że jednak chodzi tu o pacjenta. Bóg raczy wiedzieć, co to znaczy „ryzyko minimalne” – w porównaniu do jakiego innego, z jakiego zakresu wyboru? Przypuszczam, że może tu chodzić o to, że ryzyko ma być po prostu małe. Ale to znowu tylko przypuszczenie.

Art. 43 mówi, że lekarz może prowadzić eksperymenty na osobach ubezwłasnowolnionych, więźniach i żołnierzach, jeśli służą ich dobru. Jest to zapis sprzeczny z polskim prawem i nad wyraz anachroniczny. Na szczęście jest gołosłowny, go żaden eksperyment nie może być adresowany ani do „więźniów”, ani do „osób ubezwłasnowolnionych”, gdyż żadna z tych grup nie jest naukową kategorią epidemiologiczną i nie może wystąpić w schemacie poprawnego metodologicznie badania.. Wyjątek mogą stanowić żołnierze, zapadający być może częściej niż inni na choroby weneryczne i grzybicze, ale i tego nie jestem pewien. Jest to zresztą bez znaczenia – w demokratycznych krajach nie przeprowadza się eksperymentów na osobach, których swoboda decydowania o udziale w eksperymencie jest wątpliwa, z racji ich sytuacji służbowej.

Art. 44 zezwala na eksperymentowanie na pacjentach niezdolnych do świadomego wyrażenia woli, jeśli „brak możliwości przeprowadzenia badań o porównywalnej skuteczności z udziałem osób zdolnych do wyrażenie zgody”. To zapis fatalny. Wynika z niego, że gdy już nikt nie chce wziąć udział w naszym eksperymencie, to wolno nam eksperymentować na pacjentach bez kontaktu, byle zgodziła się na to rodzina. A przecież intencja tego zapisu była inna. Chodziło o to, by leki przeznaczone dla chorych w demencji lub cierpiących na poważne schorzenia pozbawiające pacjenta w dużym stopniu świadomości mogły być testowane na tych właśnie chorych. Ale to przecież można zapisać wprost.

Art. 45 znowu zawiera sprzeczność. Pkt 2 mówi, że „lekarzowi nie wolno przeprowadzać eksperymentów badawczych z udziałem człowieka w stanie embrionalnym”, a pkt. 3 wprost na to zezwala, nakładając warunek, by korzyści zdrowotne (nie podano czyje) „przekraczały ryzyko zdrowotne embrionów nie poddanych eksperymentowi”. Zapis ten nie ma żadnego sensu, nakazując nie wiadomo czyje korzyści z niewiadomo czyim ryzykiem. Należy zauważyć w ogólności, że często spotykany zwrot „korzyści przeważają nad ryzykiem”, a tym bardziej „korzyści przekraczają ryzyko” nie ma sensu w języku polskim. Można co najwyżej powiedzieć, że „korzyści uzasadniają ryzyko”, ale jest to zwrot redundantny, gdyż w samym pojęciu ryzyka zawiera się idea jego „opłacalności” jako czegoś uzasadniającego ryzykowną akcję.

Art. 48 nakazuje lekarzom publikować swe „odkrycia i spostrzeżenia związane z wykonywaniem zawodu” przede wszystkim w prasie medycznej. A niby dlaczego? Ten zapis to kneblowanie ust, namawianie do prania brudów we własnym domu, a nawet zastraszanie lekarzy, pragnących krytykować stosunki w środowisku na łamach prasy masowej. Są to całkowicie niekonstytucyjne uzurpacje, nie mówiąc już o ich moralnym statusie. Wolność słowa jest prawem każdego, nawet członka izby lekarskiej.

Art. 51d mówi, że „Lekarz biorący udział w badaniach sponsorowanych przez producentów leków lub wyrobów [...] musi się upewnić, że badania te są prowadzone zgodnie z zasadami etyki”. Czyżby w przypadku pozostałych badań nie musiał się o tym upewniać? Dalej czytamy, że „Lekarz nie powinien uczestniczyć w badaniach, których celem jest promocja tych produktów”. A co wtedy, gdy są to badania rzetelne? Czy producent nie może rzetelnie badać swego produktu i jednocześnie go promować? Założeniem tych zapisów jest ogólna podejrzliwość w stosunku do firm, farmaceutycznych. Być może ta podejrzliwość jest uzasadniona, lecz kodeks nie jest miejscem na dawanie wyrazu własnym idiosynkrazjom i podejrzeniom.

Art. 52, w punkcie 2 zakazujący lekarzowi publicznego dyskredytowania w jakikolwiek sposób innego lekarza został wyczerpująco przeanalizowany przez TK, więc sprawę tę pominę.

Art. 55 jest kuriozalny. Brzmi on tak: „Lekarz kontrolujący pracę innych lekarzy powinien, w miarę możliwości, zawiadomić ich wcześniej, aby umożliwić im obecność w czasie kontroli i bezpośrednie przekazanie uwag o jej wynikach.”. A czemuż to? Czyżby nie w celu „trzymania ręki na pulsie kontrolera”, w celu ograniczenia jego swobody działania? Każdy dobrze wie, iż najbardziej skuteczna kontrola to kontrola niezapowiedziana. Co gorsza, w zapisu wynika, że ordynator przeglądający dokumenty pracy swych podwładnych wieczorem, samotnie i w zaciszu swego gabinetu, dopuszcza się złamania zasad etycznych. Powinien się wręcz czegoś podobnego wstydzić.

Rozdział VI zatytułowany jest „Zasady postępowania w praktyce lekarskiej”, tak jakby wcześniej mowa była o czymś innym.

Otwiera go art. 56, który w pkt 2 nakazuje, by lekarze w miarę możliwości brali udział w pracach towarzystw lekarskich. Czyżby brak zainteresowania dla działalności takich towarzystw był naruszeniem zasad moralnych? Jakich to?

Art. 59 znów zajmuje się kneblowaniem ust lekarzom: „Lekarze powinni solidarnie wspierać działalność swego samorządu, którego zadaniem jest zapewnienie lekarzom należnej pozycji w społeczeństwie. Podejmując krytykę działania organów samorządu lekarskiego winni przeprowadzać ją przede wszystkim w środowisku lekarskim lub na łamach pism lekarskich.” A bo co? W Gazecie Wyborczej to już nieetycznie? Pragnę zwrócić uwagę samorządu lekarskiego na fakt, że status moralny krytyki zależy wyłącznie od tego, czy jest przeprowadzona rzetelnie i z dobrą wolą, a nie od tego, gdzie jest publikowana. A jeśli chodzi o przekonanie samorządu, iż głośne mówienie przez lekarzy o takich sprawach, jak korupcja lub błędy lekarskie szkodzi społecznej pozycji lekarzy, to najprawdopodobniej rzecz się ma dokładnie odwrotnie. Zresztą nawet, gdyby obawy autorów kodeksu były słuszne, to i tak nie mogłyby stanowić moralnej podstawy do kneblowania komukolwiek ust. No i wreszcie: czy samorząd lekarski to agencja PR? Ma on bowiem bardziej wzniosłe zadania. Samorząd lekarski obowiązuje ta sama zasada, co poszczególnych lekarzy: działamy najpierw dla dobra pacjenta, a potem dopiero dla własnego. Zadaniem samorządu jest lekarskiego jest służba zdrowiu publicznemu, a nie ochrona prestiżu zawodu. Zawód broni się sam, bez pomocy urzędników.