Jan Hartman

Definicja choroby psychicznej i strategie dyskursywne psychiatrii

Wypowiedź moja w pewnym sensie jest poufna, gdyż dotyczy „zarządzania dyskursem
publicznym”, mianowicie w dziedzinie psychiatrii. Jest to jednak wypowiedź filozofa, a nie
psychitary, i dlatego jej tajność może być tylko retoryczna, fikcyjna.
      Krótkie wprowadzenie do tej szerokiej i nader ważnej kwestii chciałbym poprzedzić
pewną deklaracją metodologiczną. Otóż występuję tu jako filozof i wypowiadam się na
gruncie jednej z dyscyplin filozoficznych, mianowicie bioetyki. W moim przekonaniu
specyfika tej dziedziny polega na tym, że jej zadaniem jest po pierwsze znajdować drogi
łączące zaawansowane koncepcje filozoficzne z konkretną problematyką praktyczną
związaną ze stosunkiem człowieka do ciała i do środowiska przyrodniczego, a po drugie
ułatwiać porozumienie pomiędzy środowiskami kompetentnymi w danej dziedzinie, np.
lekarzami, a ogółem pozbawionym przywileju kompetencji, np. pacjentami. Krótko mówiąc,
bioetykę uważam za praktyczne posłannictwo filozofii na rzecz dobra społecznego i sam,
zajmując się na co dzieä bardzo spekulatywnymi zagadnieniami, na tym terenie właśnie
chciałbym okupić niepraktyczność tych zajęć stanowczym pragmatyzmem w traktowaniu
bliskich mi spraw bioetycznych.
      Kolejna uwaga metodologiczna. Dziedzina psychiatrii – w szerokim znaczeniu
pewnego społecznego, prawnego i  instytucjonalnego kompleksu – jest zarazem granicznym
i modelowym przedmiotem bioetyki. Granicznym, bo praktyka psychiatryczna nie odnosi
się w przeważającej mierze do ciała i jej wymiar moralny wykracza poza typowy obrys
problemowy zagadnieä etyki lekarskiej. Modelowy – bo spotykany na każdym kroku w
medycynie dramat nieprzystawalności i konfliktu pomiędzy profesjonalną wiedzą lekarzy
a wyobrażeniami szerszej publiczności jest tutaj szczególnie dojmujący, bardziej jeszcze niż
w przypadku zagadnienia eutanazji czy aborcji.
      Psychiatria zamknięta z różnych względów historycznych i metodologicznych
znajduje się w sytuacji nieustannej konieczności samoobrony i samolegitymizacji – i to
nawet w stosunku do reszty świata medycznego. Jej publicznym sposobem istnienia jest
polityka. Wobec ogółu społeczeästwa musi ona radzić sobie z obciążającą ją historyczną
niesławą siedliska przemocy, a wobec naukowców – z nieustannym podejrzeniem o
niedostatki swego „ściśle medycznego”, a więc somatyczno-terapeutycznego aspektu.
Najcięższa opresja spotyka jednak psychiatrię, jak wiadomo, ze strony legislatywy i
lewicowych środowisk politycznych. Podejrzliwość i uzurpacje funkcji kontrolnej sięgają
tu tak daleko, że nawet wśród samych psychitarów zdaje się być dziś wielu takich, którzy
poddając się indoktrynacji przyjmują samopodejrzliwą postawę i stają się sprzymierzeäcami
urzędników sądowych nachodzących oddziały psychiatryczne.
      W tej ideologicznie opresyjnej sytuacji, w jakiej znajduje się na Zachodzie
psychiatria zamknięta, środowisko to jest zmuszone do zajęcia aktywnej postawy obronnej.
Musi prowadzić politykę zmierzającą do umocnienia swego autorytetu i społecznej
legitymizacji, lecz przecież nie za cenę oportunizmu wobec lęków i resentymentów, jakie
ją otaczają. Mówiąc w dalszej części tego wystąpienia o zagadnieniu definicji choroby
psychicznej mam na uwadze właśnie tę kwestię – kwestię strategii obronnej psychitarii
zamkniętej i sposobu, w jaki można w niej wykorzystać topos definicji.
      Jeszcze jedna uwaga metodologiczna. Otóż definicja nie jest ostatecznym celem
wiedzy a jej podanie nie jest pełną rękojmią znajomości przedmiotu. Definicja służy
motywowaniu i koncentracji czynności poznawczych, weryfikowaniu dotychczasowych
wysiłków badawczych (będąc jakby testem sprawności pojęciowej), lecz przede wszystkim
służy celom praktycznym jako formuła kryteriologiczna pozwalająca kwalifikować
przedmioty do danej klasy.
      W przypadku psychitarii problemat definicyjny nie tak bardzo jest zagadnieniem
poznawczym, a definicja choroby psychicznej nie tak bardzo jest pożądana przez
psychiatrów, jak stanowi kluczowy moment w strategii tych środowisk politycznych i
prawniczych, które chcą poddać szpitale psychiatryczne głębokiej kontroli w imię ochrony
praw pacjentów. Praktyczno-kryteriologiczne dobrodziejstwo definicji choroby psychicznej
nie jest szczególnie oczekiwane przez praktyków. Nawet niepsychiatra zazwyczaj potrafi
rozpoznać chorego psychicznie bez pomocy definicji; różni się on bowiem zazwyczaj od
reszty ludzi, będąc przeto „odmieäcem” czy „wariatem”. Jeśli psychiatra miałby
potrzebować definicji choroby psychicznej, to właśnie po to, aby móc przy jej pomocy
bronić się przed nieprzyjaznymi mu trendami politycznymi – tak jak prawnik pragnie tej
definicji właśnie po to, aby ułatwić sobie ingerencję w życie psychiatryczne. Kwestia jest
więc bardziej polityczna niż poznawcza. Niestey – reguły gry wymagają, aby psychiatra
przedstawiał się tu jako uczony a swe motywy jako czysto naukowe. Dlatego potrzebny jest
filozof, któremu wolno jest powiedzieć głośno to, czego nie może powiedzieć psychiatra:
że sprawa jest natury politycznej bardziej niż naukowej. I ja to właśnie mówię. I w dalszym
ciągu chcę powiedzieć, na czym polegają trudności w formułowaniu strategii definicyjnej
mającej przynieść pożytek psychiatrii i zpewnieć jej względny immunitet od nieustannych
uzurpacji politycznych.
      Do publiczności złożonej z ludzi instynktownie bojących się choroby psychicznej,
bojących się chorych, bojących się psychiatrów, a wreszcie zawstydzonych własnym
strachem i przesądami i dlatego chętnie przyswajających sobie sofistykę zmierzającą do
podważenia realności choroby psychicznej w ogóle – do publiczności tej przemawiać trzeba
w sposób wyrozumiały i łagodzący postawę lękową. To jest klucz mojej propozycji:
definiować chorobę psychiczną w sposób kojący lęki i pełen zrozumienia dla społecznego
oddźwięku zjawiska występowania chorób psychicznych. Nie wolno jednak przekraczać w
tym granicy oportunizmu i przyłączać się do zgubnego dla psychiatrii, choć tak
pociągającego nurtu utajonej negacji istnienia choroby.
      Wielkie studium Michela Foucault Historia szaleästwa w dobie klasycyzmu wiele
uwagi poświęca problematowi definicyjnemu. W wieku XVIII, u zarania psychiatrii,
określano chorobę psychiczną jako rozstrój funkcji moralnych i intelektualnych, któremu
towarzyszy rozstrój cielesny. Określało się więc chorobę w kategoriach braku: braku
rozumu, braku cnót, wreszcie braku harmonii organicznej. W chorobie widziano pozór, bo
przecież bezsens, nierozum którym jest szaleästwo, to zejście z drogi rzeczywistości ku
iluzji. Jak pisze Foucault (s. 224): „W ujęciu klasycznym obłęd oznacza nie tyle określoną
zmianę w umyśle lub ciele, ile istnienie wywodu bredni pod niedomogą ciała bądź
dziwactwem zachowaä i wypowiedzi. Klasycystyczne szaleästwo można najprościej i
najogólniej określić jednym słowem – delirium: słowo to jest pochodną od lira, szlak; w ten
sposób deliro oznacza właśnie zejście ze szlaku, z prostej drogi rozumu.” Już w tych
klasycystyczych rozwiązaniach przejawia się tendencja do repulsji choroby jako takiej,
wypierania jej świadomości. Rzecz jasna w ineteresie pacjenta leżał ten sam bezwzględnie
repulsyjny stosunk do choroby. Można powiedzieć tak: gdyby pacjent mógł, to sam byłby
najsurowszym sędzią swego szaleästwa i najskwapliwiej obstawałby przy opresyjnych
środkach jego zwalczania. I stąd właśnie brała się legitymizacja opresji i wykluczenia jako
podstawowego rysu przednowoczesnego stosunku do choroby psychicznej. Jednakże w
czasach nowych nastąpiła istotna zmiana w strategii definicyjnej. Kompleks moralno-
intelektualno-somatyczny został w powolnym procesie zastąpiony emocjonalno-somatycznym
kompleksem kategorii. Jeszcze niedawno orientacyjnie odróżniano choroby psychiczne w
sensie ścisłym, które traktowano jako postacie tzw. nerwicy, a więc zaburzenia w porządku
emocjonalnym przenoszące się na plan somatyczny, od ciężkich psychoz, którym dawano
interpretację pierwotnie somatyczną, np. neurologiczną. Zresztą i w naszych czasach
pęknięcie pomiędzy psychologicznym i somatycznym wątkiem diagnostyki i terapii
psychiatrycznej jest jeszcze dobrze widoczne. Zauważmy jednak, że pomimo tej zmiany i
wkroczenia kategorii neutralnych moralnie, a odnoszących się do uczuć, osobowości czy
charakteru, a więc pomimo rozrostu psychologii uczuć na terenie teorii psychiatrycznej,
dawny moment repulsji został subtelnie zachowany: dawni opętaäcy, usidleni przez złe
moce lub poddani rozkładowi wewnętrznemu na planie moralnym i intelektualnym znów
okazują się niewolnikami czegoś, co wprawdzie jest w nich samych – uczuć i wyobrażeä -
 wszelako zachowuje ten dwuznaczny kształt pozoru, jaki zawsze przypisywano szaleästwu.
„Galernicy wrażliwości” to przecież ludzie nieszczęśliwi i wewnętrznie zniewoleni przez
moce wyobraźni i nieubłagany rozkład osobowości, zapadającej się w niebyt, który jest
samą substancją choroby. Psychiatria Kępiäskiego pokazuje wielką rozterkę filozoficzną:
jak pogodzić wyobrażenie choroby jako dojmującego zła i oczywistego cierpienia z
wyobrażeniem choroby jako stanu nadzwyczajnego niosącego swoje szczególne wartości
ludzkie. Treścią tej rozterki jest z jednej strony repulsja zła choroby, zła rozumianego
klasycznie – jako iluzja czyli szaleästwo, a z drugiej – jest nią zaprzeczenie choroby, które
wynika z dostrzeżenia w niej jakiejś wartości, jakiegoś dobra, czyli czegoś stojącego w
sprzeczności z chorobą jako bezwzględnym złem.
      Moim zdaniem w naszej politycznej strategii definicyjnej musimy wystrzegać się
motywu odrealniania zjawiska choroby (klasycznego, lecz w najnowszych czasach
nasilonego przez popularność ideologii tzw. „antypsychiatrii” i „reality therapy”) oraz
motywu repulsji. Musimy jasno uznać chorobę psychiczną za rzeczywiste i dojmujące zło,
ale też nie określać leczenia jako prostego interwencyjnego rugowania zła z duszy pacjenta,
lecz jako pomoc w wewnętrznym procesie, w którym pacjent sam walczy ze swym
cierpieniem. Tak się składa, że akurat w ten sposób pojmują dzisiejsi psychiatrzy swe
zadanie, więc tym bardziej moje dalsze uwagi strategiczne mogą być realistyczne.
Przedstawię je w punktach.

1. Współcześnie społecznie obowiązujący dyskurs wyjaśniający chorobę psychiczną korzysta
z motywów pozytywistycznych oraz lewicowej wrażliwości politycznej. Powiada się
„psychozy są chorobami” – w domyśle: takimi jak inne; każdemu może się to przytrafić.
W domyśle dalej: mają przyczyny organiczne, są sprowadzalne do zaburzeä o etiologii
somatycznej. Ponadto daje się do zrozumienia, że występuje pewien mniej czy bardziej
uchwytny związek czy sąsiedztwo pomiędzy psychozami a nerwicami czy zaburzeniami
emocjonalnymi na tle lękowym, na które wszakże w jakimś stopniu cierpi znacząca część
społeczeästwa. Ze strony ideowości uspołecznienia dodaje się do tego dyskursu uzupełnienie
wskazujące na socjalne źródła chorób psychicznych, a więc w domyśle – ogólnospołeczną
winę, którą świadome społeczeästwo powinno wziąć na siebie i w konsekwencji odnosić się
do chorych z wyrozumiałością i okazywać im pomoc. Jest to jednakże strategia obosieczna:
legitymizuje publicznie psychiatrię, lecz jednocześnie legitymizuje uzurpacje paästwowych
i pozarządowych instytucji uspołecznienia do sprawowania kontroli nad szpitalami.

2. Strategia dyskursywna opisana w punkcie 1. wymaga moim zdaniem modyfikacji
zabezpieczających suwerenność władzy lekarskiej przed uzurpacjami kontrolnymi. Topos
lękowy „każdemu może się to przytrafić” powinno się zastępować dialektycznym jego
sformułowaniem: „nikt nie jest do koäca zdrowy psychicznie – ale też wszyscy znajdują się
potencjalnie pod troskliwą opieką psychiatrów”. Dążąc do rozładowania lęku i reakcji
repulsji w stosunku do chorób psychicznych należy w dyskursie publicznym możliwie
najściślej wiązać je ze stanami mającymi więcej społecznej akceptacji, jak nerwice,
niedorozwoje i demencje, dostarczając w ten sposób pewnej osłony moralnej psychotykom.
W związku z tym byłoby wskazane propagowanie szerokiego pojęcia obejmującego ogół
zaburzeä mających źródło bądź istotną komponentę psychiczną. Pomocna byłaby tu
rehabilitacja pojęcia duszy, które niemal zrównuje się z pojęciem psychiki, lecz ma większy
moralny ciężar gatunkowy. Dzięki temu można by określić rodzaj bliższy dla kategorii
chorób psychicznych jako „choroby duchowe”.

3. Pozytywistyczny i naturalistyczny podkład ideowy umacniania autorytetu psychitarii
przez sugerowanie, iż istotą psychiatrii jest oddziaływanie medyczne, odnoszące się do
organicznych źrodeł chorób psychicznych, czyni ten dyskurs coraz mniej wiarygodnym. Być
może zamiast za wszelką cenę przedstawiać się jako lekarze przede wszystkim, psychiatrzy
kliniczni powinni walczyć o niezależny status – odrębny od statusu lekarzy i psychologów.
Ani obszar medyczny, ani obszar instytucji pomocy społecznej nie jest dostatecznie
gościnny dla psychiatarów, na których przenosi się coś z wylkuczenia, jakie dotyka ich
pacjentów. Rekomendowałbym tutaj, spotykany już w świecie, dyskurs rzecznictwa:
psychiatra jako rzecznik pacjenta, dopomagający mu przeżyć i reprezentujący jego interesy
wobec nieprzyjaznego środowiska społecznego. Formalne przyjęcie na siebie takiej roli
przez środowiska psychiatryczne działa blokująco, delegitymizująco na uzurpacje kontrolne
i utwierdza autorytet lekarzy psychiatrów jako głównej instancji oceniającej wysiłki
ustawodawcze w dziedzinie postępowania z psychicznie chorymi.

4. Ze względu na to, że głosujący w parlamencie w swej masie nie mają wiedzy o
chorobach psychicznych i psychiatrii, należy dbać o rozpowszechnienie toposów mogących
łagodzić postawy lękowe. Wedle mego, dość przypadkowego, rozeznania, należy przede
wszystkim zadbać o rozpowszechnianie wiedzy o tym, kiedy i dlaczego stosuje się na
oddziałach przymus fizyczny (mianowicie, że częściej z powodu wyczerpania fizycznego
pacjenta w manii niż z powodu szału), kiedy dochodzi do przymusowej hospitalizacji (i że
przymusowość jest tu czymś względnym i stopniowalnym); co to są elektrowstrząsy. Trzeba
też wyjaśniać, że istotnym narzędziem przemocy psychiatrycznej nie jest bezpośredni
przymus fizyczny, ale przymus chemiczny czyli stosowanie silnie działających leków.
Dzięki temu punkt ciężkości kontrowersji wokół praktyki psychiatrycznej może się
przesunąć z od zagadnienia przymusowej hospitalizacji i praw pacjenta hospitalizowanego
ku znacznie bliższej rzeczywistym dyskusjom psychiatrów kwestii zakresu stosowania terapii
farmakologicznej. Wobec takiego przesunięcia tematycznego psychiatrzy mogą odzyskać
pozycję domiującą w debacie publicznej, gdyż nikt nie zakwestionuje ich autorytetu w
kwestii stosowania i działania leków. Zaś w następstwie wzrostu autorytetu środowiska
psychiatryczne mogą uzyskiwać w poszczególnych krajach większą kontrolę nad procesem
legislacyjnym prowadzącym do uchwalania ustaw psychiatrycznych, także w ich kluczowym
paragrafie dotyczącym zasad przymusowej hospitalizacji czy w takich newralgicznych
punktach jak postępowanie z wielokrotnymi zabójcami.

Strategia dyskursywna w każdej dziedzinie intelektualnej jak w soczewce skupia wszystkie
swe wątki w postępowaniu definicyjnym. Zaproponowane tu dyrektywy chciałbym więc
przełożyć na postępowanie definicyjne w odniesieniu do choroby psychicznej.

Cel definicji choroby psychicznej propagowanej przez psychiatrów powinien być moralno-
propagandowy. Definicja powinna wspierać bardzo wątły status społeczny chorych,
zabezpieczać ich przed agresją oraz – co nie mniej ważne – wspierać autorytet polityczny
środowiska psychiatrycznego, dzięki czemu wzrastać będzie ich wpływ na procesy
legislacyjne związane z opieką psychiatryczną oraz zdolność pozyskiwania środków na
badania i lecznie. Jednakowoż definicja winna być zarazem rzetelna i mieć walor
porządkujący stan poznania.
      Proponuję następujące określenie. Wychodzę, zgodnie z przedstawionym wyżej
postulatem, od chorób duchowych w ogólności, przechodząc do specyfikacji chorób
psychicznych: choroba duchowa to zespół ostro bądź przewlekle przejawiających się
trudności w samodzielnym utrzymaniu się przy życiu w standardowych warunkach
społecznych, wliczając w to instytucje powszechnej ochrony socjalnej, i to pomimo ogólnie
zadowalającej kondycji fizyczej; przy czym:
a) przez trudność rozumie się albo całkowitą niemożność albo ułomność woli i działaä,
prowadzącą do ich nieskuteczności bądź niecelowości, albo też obciążenie wyraźnym
cierpieniem; zaś
b) przez utrzymanie się przy życiu rozumie się przetrwanie fizyczne bez nieustannego
zagrożenia rozstrojem zdrowia lub prawnie znaczącym konfliktem z otoczeniem.
W stosunku do ogólnej kategorii choroby duchowej psychozy zostają określone jako ich
gatunek. Choroby psychiczne to takie choroby duchowe, w których trwale lub okresowo,
całkowicie lub w znacznym stopniu zanika świadomość choroby i krytycyzm, i to pomimo
zachowania zadowalającej inteligencji.

Proponowane określenia mają charakter czysto pragmatyczny i pozostają w pewnym stopniu
relatywne w stosunku do warunków społecznych i prawnych. Odnoszą się raczej do
aspektów behawioralnych, unikając wdawania się w taką czy inną teorię psychiatryczną, co
zapewnia im względną stabilność i skuteczność dla budowania publicznego konesensusu w
spornych  kwestiach społecznych związanych z systemem psychiatrycznym. Określenia te
akcentują moment cierpienia i konieczności udzielania pomocy osobom chorym psychicznie
umacniając i uwierzytelniając autorytet psychiatryczny. Ponadto stawiają zagadnienie
choroby psychicznej jako zagadnienie tyleż medycznej, co społecznej natury, mieszcząc się
dobrze w nurcie dyskursu uspołecznienia, a tym samym wyposażając psychiatrów w
narzędzie obronne na tym samym terenie, z którego wychodzi zagrożenie dla ich
suwerenności i autorytetu; socjaldemokratyczna ideologia prawna w dziedzinie psychitarii
jest bowiem właśnie postacią dyskursu uspołecznienia.
      Polityczny walor proponowanej strategii definicyjnej sprzyja psychiatrii a w
konsekwencji samym pacjentom. Jak w każdej dziedzinie bioetyki, tak i w etyce
psychiatrycznej spotykamy się z problemem wyraźnej niewspółmierności wiedzy wąskiej
grupy osób kompetentnych i zainteresowanego ogółu. I jak w każdej dziedzinie bioetyki
racjonalne jest to podejście do zagadnieä, które od początku opiera się na respektowaniu
autorytetu grupy osób kompetentnych. Z tego ducha wychodzą przedstawione przeze mnie
uwagi.