Jan Hartman

Ontologiczna analiza „jestestwa chorego” (studium bioetyczne)

[Ukazało się drukiem jako „Ontologia jestestwa chorego (studium bioetyczne)”, Kwartalnik filozoficzny t. XXX z. 3 (2002), ss. 139-146.]

Wszysto co tutaj, z całym przekonaniem i we własnym imieniu, powiemy może być jednocześnie odczytywane jako komentarz do tych oto dwóch wypowiedzi:

Są tylko dwa poglądy na życie, odpowiadające dwoistości, jaką jest człowiek: stworzenie zwierzęce i duch. Zgodnie z pierwszym poglądem zadaniem człowieka jest żyć, cieszyć się życiem i wszystko w nie wkładać. Drugi pogląd jest następujący: sensem życia jest umieranie.
Kierkegaard, Dzienniki

To, co ograniczone jest do swego własnego naturalnego życia, nie jest zdolne samo przez się wyjść ponad swoje bezpośrednie bytowanie; wszelako jednak dokonuje się to dzięki udziałowi czegoś innego [tj. ducha], a to wyrwanie się [naturze] jest tego bytowania śmiercią.
G.W.F. Hegel, Fenomenologia ducha

Chcielibyśmy zwrócić tu uwagę na kilka momentów dialektycznych mających swój udział w naturze egzystencjalnej istot żywych (organicznych), będących jednocześnie istotami ludzkimi. Specyficznie bowiem ludzkim sposobem bycia istotą żywą jest posiadanie ciała i jest to moment statusu egzystencjalnego, który przysługuje jemu, a innym zwierzętem już nie. Rozłam w człowieku na duchowy oraz naturalny sposób istnienia, jak również istota jego jedności pomimo to – jedności zasadzającej się na intencjonalnych tworach kultury duchowej: słowach, pojęciach, ideach – stanowi zarazem o wyobcowaniu, jak i o nośności znaczeniowej naszej cielesności. Jako że nie jesteśmy już zdolni pozostawać w naturze, nasz sposób istnienia w niej mimo wszystko jest istnieniem chorym. Będąc „nie z tego świata”, jesteśmy permanentnie chorzy. Jest to nasz stan naturalny – zdrowie jest poniekąd „zapomnianą chorobą”, tak jak w Nietzscheańskim aforyzmie o prawdzie – że jest ona zapomnianą metaforą.
	Punktem wyjścia mojego rozumowania niech będzie twierdzenie, że istnienie chore nie jest jakimś szczególnym stanem organizmu, lecz raczej ontologicznym, substancjalnym określeniem organizmu ludzkiego, którego byt polega na życiu-ku-śmierci, a więc na „chorobie na śmierć”.
	Oczywiście, nie ma niczego nowego w podważaniu uproszczonej opozycji pojęciowej zdrowia jako naturalnego stanu organizmu i choroby jako naruszenia tego stanu. Przyjmjmy za oczywiste wyniki analiz tzw. konstruktywistów w teorii zdrowia i chorby, które każą nam postrzegać chorobę jako istność wytworzoną w pewnym społecznym i lingwistycznym procesie, zrelatywizowaną do aktów mowy, sądów, oczekiwań, ideałów i potrzeb człowieka. Skoro człowiek jest w pewnych istotnych aspektach istotą duchową, to również i jego sposób istnienia jako chory bądź zdrowy jest ukonstytuowany w przestrzeni ducha czy kultury. Nie przecząc więc, że zdrowie i choroba są pojęciami zaczerpniętymi z żywej kultury człowieka, które powinny być rozpatrywane w ramach antropologii, proponuję jednocześnie pamiętać o tym, że oba te pojęcia mają też swój czysto ontologiczny sens, związany z organicznym fundamentem duchowego życia człowieka. Ten sens o tyle przeciwstawia się czysto kulturowemu, że ludzkie wysiłki, aby wykroczyć poza dziedzinę natury (ku kulturze, czyli duchowi) jawią się jako wysiłki przezwyciężania natury. A natura nie jest ani ani zdrowa, ani ułomna jako taka; jest już raczej tak, że oba te aspekty są w jej obrębie komplementarne i charakteryzują życie jako takie. Tylko jako byt kulturowy, naturę transcendujący, człowiek może być chory albo zdrowy. I tak właśnie jest: jako byt kulturowy człowiek jest jestestwem chorym; jego sposób przezwyciężania natury, jego świadomość jest tym, co czyni go ontologicznie jestestwem chorym.
	Istnienie chore nie jest tu oczywiście rozumiane w jakimś antropologicznym znaczeniu wieczystej nieszczęśliwości człowieka ani, tym bardziej, w znaczeniu Heglowskiej świadomości nieszczęśliwej; pojmuję je jako ontologiczny wyraz uwewnętrznienia przez ludzkie jestestwo bolesnej opozycji pomiędzy naturą a duchem. Jesteśmy istnościami chorymi – znaczy to, że cierpimy nie tylko jako istoty duchowe, ale także jako istoty należące do natury. Jesteśmy zdegenerowani, wyobcowani nie tyle z samej natury jako takiej, ile raczej z naszej własnej natury, z natury naszego własnego bytu. Jesteśmy istnościami chorymi jako byty wewnętrznie sprzeczne, których tożsamość jest zawsze tylko postulowana, zamierzana, względnie pozorna. Nasze wysiłki, aby utrzymać swe poczucie identyczności, i, w konsekwencji, aby osiągnąć rzeczywistą jedność i identyczność swego bytu zdają się beznadziejne – zanim bowiem przyszłoby nam osiągnąć upragniony cel egzystencjalny, musimy umrzeć. I właśnie dlatego nasze cierpienie jest czymś tak realnym. Jego realność jest drugą stroną, negatywnością naszego intencjonalnego, artefaktualnego sposobu istnienia. Musimy umrzeć jako ludzie. Umieramy, poddajemy się, bo Kultura musi przegrać z Naturą. Paradoksalnie, jeśli w ogóle (a bywa, że staje się to udziałem geniuszy) osiągamy duchową wiecznotrwałość swego bytu, to dzieje się tak wtedy, gdy wzosimy się ponad intersubiektywny, zależny od bytu społecznego „świat kultury” – ale też tym samym tracimy swe życie. Ale i sam nasz „byt kulturowy”, stan powszedni myślącego jestestwa, nie może utrzymać się w obliczu czystej natury. Nie jest on też jednak w stanie utrzymać swej tożsamości w obliczu owego wyższego, naznaczonego geniuszem, świata duchowego, który włącza w siebie to, co jest w nas pozaczasowo wartościowe: prawdę, którą pojmujemy, i cnoty, które osiągamy. Człowiek jest śmiertelny, gdyż jest bytem historycznym i kulturowym; jako byt kulturowy jest bytem śmiertelnym – jako taki właśnie jest on też jestestwem chorym. Zwierzę nim nie jest. Dlatego też zwierzę nigdy nie umiera naprawdę ani nie jest nigdy naprawdę chore. Jego śmierć, jego cierpienie to po prostu normalny bieg rzeczy w naturze, tok jej przemian, ruch, który jest Życiem jako takim.

Wszelako porządek namacalnej rzeczywistości zgłasza się ponownie w naszej świadomości. Czy wypada w ogóle spekulatywnie rozważać o tym, co samo w sobie jest kwestią bolesnego doświadczenia żywej osoby? Zresztą, cóż może być bardziej organiczne w swej istocie niż choroba? Czyż nie mówimy: obyśmy tylko zdrowi byli? Ze względu na te wątpliwości, chciałbym raz jeszcze wyjaśnić swe stanowisko.
	Musimy więc przyznać przed sobą, że jesteśmy organizmami, bytami organicznymi, niezależnie od tego, w jakiej mierze oczekujemy, że życie nasze nie pozwoli się całkowicie zredukować do życia organizmu. Skoro tak, to kim jesteśmy jako organizmy, jaka jest egzystencjalna istota organizmu? Czy organizm jest autoteliczną substancją, utrzymującą się w istnieniu poprzez swą własną aktywność, to znaczy substancją żywą? Nie. Istnieje już raczej jeden strumień życia, jedna substancja Życia Organicznego. Odrębne istności – komórki, organizmy, gatunki – są jedynie relatywnie i czasowo niezależnymi jej częściami. Idea ciała, ciała będącego podłożem lub jakimś aspektem pewnego „ja” dotyczy jedynie człowieka. Jest to idea antropologiczna. Kiedy rzeczywiście cierpimy, znaczy to, że to my, jako swe własne ciała, cierpimy, a nie, że cierpimy jako rzeczywiste elementy Natury. Wręcz przeciwnie: to znaczy, że cierpimy jako Istoty Cielesne, co z kolei znaczy: Byty Kulturowe. Forsując ideę (odrębnego) ciała, tak w granicach własnego swego życia, jak i w publicznej przestrzeni naszej kultury intelektualnej, uruchamiamy proces walki o samych siebie, o własną identyczność, która jednak zawsze musi być najpierw przedmiotem wiary, postulowania, nigdy zaś nie jest wprost doświadczana. Ludzkie artefaktualne, intencjonalne ciało jest ciałem walczącym o swą własną rzeczywistość. Wszelako jednak my rzeczywiście posiadamy swe ciała. Nasze intencjonalne, kulturowo ukonstytuowane ciała są rzeczywiste – są to właśnie te bezpióre, pionowe, wątłe i zdegenerowane ciała, które nosimy pod ubraniami. Jesteśmy na zawsze skazani na cierpienie cielesne, bo jesteśmy jestestwami chorymi, i rzeczywistość naszych indywidualnych ciał konstytuuje się i potwierdza ostatecznie nie przez co innego niż prze cierpienie fizyczne. Nasze ciała są z tego świata, choć my nie! Dlatego też życie naszych paradoksalnych ciał – ciał zarazem artefaktualnych i fizycznych – oznacza nieustającą walkę o samoutrzymanie. Ciało żyje w sposób, który polega na ciągłym zapewnianiu sobie włanej koherencji i substancjalności w drodze permanentnego wysiłku. To, co mamy skłonność przypisywać każdemu organizmowi – że jest całością broniącą wciąż swej integralności – dotyczy tak naprawdę jedynie ludzkiego ciała. Zwierzę, organizm, nie tyle „chce żyć”, co po prostu spontanicznie żyje, wraz z całą Naturą. Nigdy nie umiera naprawdę, bowiem natura, właściwa substancja zwierzęcego życia, istnieje nieprzerwanie. Zwierzęta są nieśmiertelne w obrębie natury, tak jak ludzie są nieśmiertelni w obszarze ducha. Posiadanie ciała, cierpienie od choroby, oczekiwanie śmierci – to charakterystycznie ludzkie momenty egzystencjalne. W odniesieniu do zwierząt również możemy używać tych pojęć – ciała, cierpienia i śmierci – ale jedynie w znaczeniu analogicznym. Źródłowo bowiem pojęcia te przynależą do dziedziny ludzkiej intencjonalności i samo-tworzenia, jako składniki społecznie wypracowanego samorozumienia człowieka, jako składniki jego „naturalnej antropologii”. Czyni to pojęcia ciała, choroby i śmierci dwuznacznymi i w pewien sposób zwodniczymi – przynajmniej o tyle, o ile wyrażają one świadomość klęski pojawiającą się w kulturze wszędzie tam, gdzie odkrywa ona (a odkrywa wciąż), że kultura w ogóle i jej przemijające twory jako takie jedynie wyobrażają to, co stanowi właściwe mieszkanie człowieka – świat czysto duchowy. Innymi słowy: samo pojęcie choroby symbolizuję klęskę inherentną życiu ludzkiemu, ludzkiej kulturze – klęskę usiłowań osiągnięcia transcendentnego celu będącego naszym powołaniem i klęskę usiłowań istnienia jako część Natury.
	Tak więc do sposobu istnienia ciała przynależy posiadanie w sobie samym swej negatywności. Ucieleśniając niemożliwą ideę czegoś duchowego w obrębie Natury, ciało jako takie istnieje istnieniem chorym. Inherentna mu negatywność, jego wewnętrzna sprzeczność istnieje jako choroba. Rozwiązaniem tej sprzeczności, końcem każdego niemożliwego ciała, końcem jego chorego istnienia jest śmierć. Śmierć jest przeto negatywnym telos ciała, bowiem istotą tego sposobu istnienia, który przysługuje ciału, jest życie-ku-śmierci. Ten sposób istnienia, własne życie ciała polega na chorobie. Dlatego też być śmiertelnym znaczy być zawsze w drodze do śmierci, być zawsze chorym. Ontologia istnienia chorego jest ontologią istnienia śmiertelnego.

Te metafizyczne uwagi mają swoje następstwa także w obszarze pojęć medycznych. Choroba, wbrew swojemu potocznemu pojęciu, tzn. jako mniej czy bardziej nagłego zdarzenia przytrafiającego się na gruncie podstawowego stanu określanego jako zdrowie, wydaje się być przypadkowym, choć  wyrazistym, przejawem permanentnej, istotnościowej choroby ciała jako takiego, przynależnej do sposobu istnienia bytu ludzkiego. Znaczy to, że każda zdarzająca się choroba jako taka ma charakter „symptomatyczny” – właśnie jako zewnętrzny przejaw choroby ludzkiego istnienia jako takiego. Wzgląd na ten fakt unieważnia w konsekwencji rozróżnienie pomiędzy terapią przyczynową i objawową. Leczenie jest bowiem przywracaniem stanu zwykłego, codziennego istnienia chorego (zwanego zdrowiem) i w tym sensie czynność ta pozostaje lojalna wobec codziennego, naturalnego toku życia ciała i wobec jego dążenia do obumarcia w nastęstwie ciągłego i uregulowanego procesu rozkładu. Oznacza to solidarność z zasadniczym dla człowieka i regularnym istnieniem chorym – przeciw okazjonalnym „zachorowaniom”, czyli stanom wzmożenia czy zaostrzenia choroby; jakby w myśl zasady „umierajmy później i spokojniej”. Wszelako z punktu widzenia naszego rzeczywistego powołania i z racji nieuniknionej klęski naszych wysiłków jego realizacji w granicach czasowego, naturalnego życia, sens terapii jako takiej wydaje się cokolwiek dwuznaczny. Czy dłuższe życie, wolne od cierpienia, przybliża nas do naszego istotnego celu? Czy czyni nas mądrzejszymi, lepszymi, a w końcu szczęśliwszymi? Jest to naprawdę wątpliwe.
	Podobna dialektyczna dwuznaczność dotyczy także i różnicy pomiędzy tym, co naturalne, a tym, co patologiczne. Jeśli „naturalny” znaczy spełniający pewne statystycznie uprawomocnione oczekiwania, a więc typowy, normalny, to patologia (choroba) musi znaczyć nietypowość czy nienormalność. W pewnym sensie patologia – w znaczeniu centralnego obszaru wiedzy medycznej – ma więc za zadanie doprowadzać do stanu czegoś znanego i oswojonego coś, co wcześniej było nieznane i niecodzienne. Dlatego też, zgodnie z tym określeniem, terapia jest czymś, co sobie samej zaprzecza – choroba staje się dla wiedzy egzekwowanej w procesie terapeutycznym czymś naturalnym. Choroby bowiem, wszystkie choroby, są statystycznie naturalne; są też naturalne w znaczeniu czegoś zaakceptowanego i zechcianego przez Boga (jeśli ktoś woli ten sposób rozumienia Natury). To samo dotyczy też śmierci. Bo też kto chciałby poprawiać Naturę (czy wręcz Boga)? Oczywiście, dialektyka ta jest dobrze znana lekarzom: stykając się z „naturalną chorobą” czy „naturalna śmiercią” starych ludzi medycyna zachowuje spokój, a nawet pewną powściągliwość i bierność, natomiast zupełnie inaczej zachowuje się w przypadku „niesprawiedliwej”, „nienaturalnej” patologii i śmierci człowieka młodego. Być może więc praktyka skłania nas ku innemu pojęciu choroby, bardziej subiektywnemu, mianowicie jako czegoś złego, bolesnego, nieoczekiwanego, nieakceptowanego czy nawet niesprawiedliwego – zawsze determinującego nas do przeciwdziałania. Są to oczywiście określenia o charakterze moralnym, odnoszące się do kulturowej, a nie tylko organicznej strony ludzkiego życia. Co więc, określenia te są nieprzekładalne na język fizjologii. Nie powinniśmy jednak martwić się tym – włączenie cierpienia, uczuć i pojęć moralnych do określenia istoty patologii jest całkiem z nią zgodne. Choroba jest bowiem przyrodzona samej istocie życia człowieka, który ontologicznie jest jestestwem chorym.
	W gruncie rzeczy choroba jest przejawem inteligencji, a dokładniej: samoświadomości. Ból psychiczny, świadomość choroby jako ogaraniającej całe nasze jestestwo, jest warunkiem mentalnym chorowania. Jest to znacznie istotniejsze niż mogłoby sie wydawać, gdyby zważać jedynie na prosty fakt, że człowiek cierpi świadomie i świadomość choroby przynależy do zasadniczego obrazu fenomenu choroby. Prawda ta bowiem ma swój głębszy aspekt: każda radykalna obiektywizacja choroby, ujęcie jej w pojęciach fizjologii – jako postępowanie czysto deskryptyne, wyrzekające sie wszelkiego wartościowania – czyni całkowicie niewidocznym zło cierpienia. Z drugiej jednak strony, co też jest nie mniej ważne, podobne powody do niedoboru zrozumienia i współczucia wobec cierpienia występują i wtedy, gdy wychodzimy z zarysowanego powyżej czysto idealistycznego, stanowiska. Mianowice, z punktu widzenia istoty człowieka i jego powołania, całe cielesne życie człowieka winno być podporządkowane suwerennej władzy rozumu w obrębie ludzkiego jestestwa, które wtenczas, a więc stając się w pełni racjonale, jest zupełnie wolne od cierpienia oraz wszelkiej zależości od Natury. Jest to stanowisko stoickie. Znikanie na dwóch biegunach – naturalistycznym i idealistycznym – pojęcia cierpienia i choroby jako cierpienia potwierdza jedynie, że ludzkie chore jestestwo przynależy do artefaktualnej sfery bycia-w-kulturze, czyli pomiędzy materią i duchem.
	Istotowa różnica ujęta w potocznej opozycji pojęciowej zdrowia i choroby zdaje się polegać na warunkach, w których ciało dąży do rozwiązania swego bytu, czyli do swej śmierci: funkcjonalna lub mechaniczna dezorganizacja, infekcja czy intoksykacja etc., szczególnie gdy wywołują cierpienie i skracają życie, rozumiane są jako choroba. Wszelako, w każdym wypadku jest to pewien topos kulturowy, gdy uważamy, że lepiej jest żyć dłużej niż krócej. Przekonanie to, będące, mimo wszelkich zastrzeżeń, pierwszorzędną ideą regulatywną medycyny, nie ma podstaw ściśle rozumowych, co też czyni samą medycynę jakby dwuznacznym segmentem kultury. Wydaje się bowiem nie być istotowej różnicy pomiędzy przedłużeniem czyjegoś życia o dziesięć lat czy dziesięć godzin. Dla samej Natury jest całkiem obojętne jak długo żyjemy – jeśli umrzesz, ktoś z pewnością cię zastąpi. Zarazem też nasze idealne powołanie nie włącza w siebie wartości przedłużania życia ani redukcji cierpienia; nie ma żadnego istotnościowego związku pomiędzy wartością naszego życia, wartością jego dzieła wewnętrznego – tego, którym stało się ono samo – czy zewętrznego, które zostało w jego trakcie dokonane (jako „nasze życiowe dokonania”) – a jego długością i wolnością od cierpień. Naszym powołaniem jest zdobywać cnoty i poznanie prawdy, głosić prawdę i czynić dobro i tą drogą jedynie wykraczać poza własną śmierć. Jakkolwiek to banalne – od czasów renesansu tracimy zdolność bezpośredniego i wolnego od sceptycyzmu rozumienia tej prawdy. W tej niezdolności podjęcia z całą prostotą i bezpośredniością własnego powołania wyraża się szaleństwo nowoczesności i jeszcze raz potwierdza nasz status jestestw chorych.